Resposta directa
Sim — mesmo quando a perda óssea é acentuada. Existem técnicas cirúrgicas que permitem a reabilitação com implantes dentários nestas situações. Ter pouco osso na zona onde faltam os dentes não significa, por si só, que seja impossível colocar implantes.
Para compreender as opções, é importante distinguir duas situações:
Quando é necessário reabilitar uma arcada completa, pode ser possível aproveitar o osso existente e recorrer a técnicas de ancoragem em regiões ósseas que oferecem suporte à reabilitação, evitando a necessidade de enxerto ósseo prévio. A estabilidade obtida por estas técnicas permite, na generalidade dos casos, realizar carga imediata, com colocação de uma prótese fixa provisória no próprio dia da cirurgia.
Quando é necessário substituir um dente ou um pequeno conjunto de dentes, os implantes curtos podem ser uma opção em situações de altura óssea reduzida, permitindo evitar o enxerto ósseo. A regeneração óssea mantém-se, contudo, uma alternativa a avaliar, sobretudo quando também falta espessura ou quando a posição necessária para a reabilitação o exige.
A escolha depende da quantidade e da localização do osso disponível, do tipo de reabilitação e das condições clínicas de cada pessoa.
O osso que envolve e suporta as raízes dos dentes chama-se osso alveolar. Após a perda de um dente, essa região sofre um processo de remodelação, com redução variável da espessura e da altura. Estas alterações são habitualmente mais acentuadas nos primeiros meses após a extração.
Uma revisão sistemática com meta-análise quantificou essa redução em locais não-molares: em média 2,73 mm de perda horizontal e 1,71 mm de perda vertical na face vestibular, após cicatrização espontânea do alvéolo. Em locais molares, a perda horizontal média foi de 3,61 mm [1].
A perda óssea pode também começar antes da perda do dente, nomeadamente quando existe doença periodontal, que afeta os tecidos responsáveis pelo seu suporte.
Por isso, duas pessoas com o mesmo número de dentes em falta podem apresentar situações muito diferentes.
Quando avalio um caso destes, procuro perceber onde falta osso, que osso permanece disponível e como pode ser utilizado para suportar a reabilitação pretendida.
Numa reabilitação completa, vários implantes são distribuídos de forma a suportarem, em conjunto, uma prótese fixa. Esse planeamento permite aproveitar diferentes regiões de suporte ósseo.
No maxilar superior com perda óssea acentuada, podem ser consideradas técnicas que evitam uma reconstrução óssea prévia, dispensando nomeadamente a elevação do seio maxilar. Dependendo da anatomia, estas abordagens podem ser combinadas entre si e com implantes convencionais.
A escolha exige também atenção à posição dos futuros dentes, ao suporte dos lábios, à fala e ao acesso para a higiene. Encontrar suporte ósseo é uma parte do planeamento; a outra é assegurar que esse suporte permite construir um sorriso adequado ao paciente.
Antes de recorrer a regiões ósseas fora do maxilar, é frequentemente possível aproveitar melhor o osso que ainda existe. Implantes colocados em inclinação podem apoiar-se em duas corticais ósseas e contornar o seio maxilar, obtendo estabilidade elevada e dispensando a elevação do seio.
É a abordagem menos invasiva das que se seguem, e por isso a primeira a ponderar quando a anatomia o permite.
Os implantes zigomáticos obtêm suporte no osso zigomático, uma estrutura óssea situada numa posição superior ao maxilar, que não depende dos dentes e não sofre a reabsorção associada à sua perda. Podem ser considerados quando a perda óssea do maxilar superior limita a colocação de implantes convencionais.
É a técnica com maior volume de evidência acumulada nesta área. O relatório de consenso do ITI — International Team for Implantology — reporta uma sobrevivência média a longo prazo de 96,2% (IC 95%: 93,8–97,7), com seguimento médio de 75,4 meses, ou seja mais de seis anos, e casos acompanhados até 11,8 anos [2].
A sua indicação exige uma avaliação tridimensional da região maxilar e zigomática, incluindo os seios maxilares, e experiência específica no planeamento cirúrgico e protético destas reabilitações [2].
Os implantes transnasais utilizam trajetos de ancoragem relacionados com as estruturas ósseas que delimitam a cavidade nasal. Podem integrar a reabilitação de determinadas situações de atrofia do maxilar superior.
A sua utilização depende da anatomia disponível e do planeamento da prótese, podendo complementar outras formas de ancoragem [3].
É uma abordagem cirúrgica que permite colocar os implantes no osso maxilar ancorando-os na estrutura óssea do palato, através de uma posição e inclinação adaptadas.
Está indicada em maxilares muito atróficos e trata-se de uma técnica cirúrgica avançada. Permite obter um grau elevado de estabilidade em situações de escasso osso remanescente, recorrendo ao osso disponível no palato.
Uma revisão sistemática reuniu 549 implantes colocados com abordagem palatina e reportou uma eficácia de 98,4%, sem diferença estatisticamente significativa relativamente aos implantes colocados na crista alveolar; os autores assinalam que são poucos os estudos publicados sobre a técnica [8].
Esta abordagem exige particular atenção à posição de saída dos implantes e ao desenho da prótese, para permitir conforto, função e acesso adequado para a higiene.
Os implantes pterigoideus obtêm ancoragem numa região profunda da parte posterior do maxilar superior, envolvendo a região pterigomaxilar.
Podem proporcionar suporte posterior em situações de pouco osso disponível, permitindo evitar procedimentos de aumento ósseo em casos selecionados. Uma revisão sistemática com meta-análise que reuniu 1.893 implantes pterigoideus em 634 pacientes reportou uma sobrevivência média de 94,9%, sublinhando embora que os estudos incluídos eram retrospetivos e de nível de evidência limitado [4]. A sua colocação exige conhecimento específico da anatomia desta região.
Em situações de perda óssea muito acentuada, os implantes subperiósteos personalizados podem constituir uma alternativa quando outras técnicas de colocação de implantes ou de reconstrução óssea não são viáveis ou adequadas.
A partir de exames tridimensionais, é desenhada e fabricada uma estrutura de titânio adaptada à anatomia do paciente e à reabilitação pretendida. Essa estrutura assenta e é fixada ao osso, e permite a ligação à prótese dentária.
O conceito de implante subperiósteo existe há várias décadas. A evolução mais recente está na utilização de planeamento digital e técnicas de fabrico tridimensional, que permitem produzir estruturas individualizadas a partir da anatomia de cada paciente.
Esta abordagem pode ser considerada tanto no maxilar superior como na mandíbula. A sua indicação exige avaliação criteriosa das alternativas, das condições dos tecidos e dos cuidados de acompanhamento necessários [5].
Nas reabilitações totais sobre implantes, sim — e é esse o objetivo do tratamento.
Nos maxilares atróficos, o objetivo do tratamento com as técnicas descritas acima é precisamente a realização de carga imediata: a colocação de uma prótese fixa provisória — dentes fixos — no próprio dia da cirurgia.
O conceito de carga imediata assenta na possibilidade de ancorar os implantes em estruturas ósseas densas. É o que sucede na ancoragem palatina, nas abordagens zigomática, pterigoideia e transnasal, e na utilização de implantes angulados. Todas permitem obter uma estabilidade inicial elevada — e é essa estabilidade que torna possível colocar a prótese em função de imediato.
Os dados sustentam esta opção. O consenso do ITI verificou que, nas reabilitações com implantes zigomáticos, a carga imediata apresentou uma sobrevivência estatisticamente superior à carga diferida [2]. Esperar não é, nestes casos, a alternativa mais segura.
Na minha prática, em reabilitações totais sobre implantes, a carga imediata é a norma.
O planeamento correto destes casos é o que nos dá previsibilidade: permite obter a estabilidade inicial necessária para colocar a prótese provisória no próprio dia. Essa prótese restitui a estética e a função durante a fase inicial de integração dos implantes, e é substituída pela prótese definitiva após a cicatrização e a integração dos implantes e dos tecidos.
Nestas situações, o planeamento centra-se no osso disponível na zona a reabilitar e na posição necessária para obter um resultado funcional e estético adequado.
Entre as opções a considerar estão os implantes curtos e a regeneração óssea.
Quando existe pouca altura óssea, mas as restantes condições são favoráveis, os implantes curtos podem permitir substituir dentes sem recorrer a um enxerto ósseo.
Esta alternativa tem aplicação em situações selecionadas, sobretudo nas regiões posteriores. A indicação depende também da espessura óssea disponível e das exigências da reabilitação.
Uma revisão sistemática com meta-análise de treze ensaios clínicos aleatorizados encontrou menos complicações pós-operatórias e menor perda óssea marginal com implantes curtos, em comparação com implantes de comprimento convencional associados a aumento ósseo, sem diferença estatisticamente significativa na falência dos implantes aos 1, 3 e 5 a 10 anos [6]. Estes resultados apoiam a sua utilização em casos selecionados, sem os tornar uma solução universal.
A regeneração óssea permite aumentar ou reconstruir o volume de osso na região a reabilitar.
Pode ser necessária quando o osso existente não permite colocar o implante na posição adequada ou quando é importante reconstruir o contorno dos tecidos para obter o resultado pretendido.
Há uma razão concreta para não a dispensar por sistema. O consenso do ITI sobre dimensões ósseas concluiu que, em locais onde a parede óssea vestibular fica com menos de 1,5 mm após a colocação do implante, se verifica maior perda óssea vertical e resultados clínicos e radiográficos menos favoráveis; e que os defeitos tratados com regeneração óssea simultânea apresentaram menos perda óssea vertical do que os não tratados [7].
Embora seja abordada aqui no contexto de dentes isolados ou pequenos conjuntos de dentes, a regeneração óssea também pode integrar reabilitações mais extensas.
Sim, em determinadas situações. Quando é possível colocar o implante na posição correta e obter estabilidade suficiente no osso existente, a regeneração óssea pode ser realizada no mesmo procedimento [7].
Quando o defeito ósseo não permite reunir essas condições, pode ser necessário realizar primeiro a reconstrução e colocar o implante após a cicatrização.
A decisão depende da forma e da dimensão do defeito, do osso disponível e da técnica de regeneração utilizada.
Colocar o implante no mesmo dia do enxerto não significa necessariamente colocar também dentes fixos nesse dia. O momento de colocar a prótese em função é uma decisão adicional, que depende das condições de estabilidade e cicatrização.
Começo pela avaliação clínica, pelo historial de saúde e pela compreensão das expectativas do paciente.
A avaliação considera os dentes presentes, as gengivas, a forma como os dentes contactam, as necessidades estéticas e as condições para manter a higiene da futura reabilitação.
Nas situações de perda óssea complexa, o estudo tridimensional, habitualmente através de tomografia computorizada de feixe cónico — CBCT —, permite analisar o volume ósseo e a relação com estruturas anatómicas importantes. A radiografia panorâmica pode fornecer informação inicial, mas não oferece a mesma avaliação tridimensional [2].
A partir dessa informação, explico as opções que considero adequadas, os seus benefícios, limitações, riscos e tempos de tratamento.
O objetivo é propor uma reabilitação que faça sentido para a situação clínica e para as necessidades da pessoa.
Se já tem informação prévia de que existe insuficiência óssea, deverá ser avaliado por um médico dentista com experiência em reabilitação de maxilares atróficos.
Recebo pacientes em duas circunstâncias distintas. Uns procuram-nos por iniciativa própria, frequentemente depois de conhecerem casos semelhantes ao seu. Outros chegam referenciados por colegas, que nos encaminham situações de atrofia óssea severa para resolução.
Ambas as vias são bem-vindas. No segundo caso, articulamos com o médico dentista assistente ao longo de todo o processo e, concluída a cirurgia e a reabilitação, o paciente retoma com ele o seu acompanhamento habitual — sendo essa, naturalmente, a sua vontade.
O passo seguinte é agendar uma consulta de avaliação — connosco ou junto de outro profissional com experiência em reabilitação de maxilares atróficos.
Traga os exames e relatórios anteriores, caso os tenha: permitem compreender o que já foi estudado e avaliar a necessidade de informação adicional. Se não dispuser de exames, não constitui impedimento — a clínica dispõe de equipamento próprio de radiologia, incluindo CBCT e ortopantomografia, pelo que os exames necessários são realizados no local, na mesma consulta de avaliação.
O meu compromisso é explicar o que é possível, o que é recomendado e o que pode ter maior durabilidade para o paciente.
Referências bibliográficas
Traga os exames de que dispõe. Durante a consulta avaliamos a necessidade de exames adicionais e esclarecemos as opções de tratamento.
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